ИНСТРУКЦИЯ о порядке приема юридических лиц в члены Ассоциации НСРО «РУСЛОМ.КОМ»
Членами Ассоциации «Национальная саморегулируемая организация предприятий по обращению с ломом металлов, отходами производства и потребления», (далее именуемая — «Ассоциация»), сокращенное наименование Ассоциации:
Ассоциация НСРО «РУСЛОМ.КОМ», могут являться юридические лица, в том числе иностранные, и (или) индивидуальные предприниматели, осуществляющие предпринимательскую деятельность по заготовке, хранению, переработке и реализации лома и отходов металлов, утилизации технических и транспортных средств, и твердых коммунальных отходов, производителей и поставщиков оборудования, потребителей лома металлов и производителей металлов, применяющих лом в технологии (далее – «Кандидаты в члены, Кандидат), разделяющие цели и задачи, определенные в Уставе Ассоциации, а также уплачивающие членские взносы, предусмотренные Уставом Ассоциации.
Раздел I. Для вступления в члены Ассоциации Кандидату необходимо:
- Заполнить заявление о вступлении в Ассоциацию по форме приложения №1 с указанием размера и порядка внесения взносов (далее – «Заявление»).
- Заполнить анкету по форме Приложения №2, вступающего в Ассоциацию НСРО «РУСЛОМ.КОМ».
- Подготовить и предоставить Пакет документов, указанный в разделе II настоящей Инструкции, в офис Ассоциации НСРО «РУСЛОМ.КОМ». Адрес офиса Ассоциации указан на сайтах Ассоциации www.ruslom.com и sro@ruslom.com.
Каждый из предоставляемых документов должен быть заверен подписью лица, имеющего право действовать без доверенности от имени юридического лица, а также печатью юридического лица.
Документы, предоставляемые на нескольких листах, должны быть прошиты, пронумерованы и скреплены печатью юридического лица и подписью лица, имеющего право без доверенности действовать от имени юридического лица.
Подача Заявления и пакета документов может осуществляться следующими способами:
— передача в офисе Ассоциации лицом, имеющим право действовать без доверенности от имени юридического лица либо представителем юридического лица с предоставлением доверенности на передачу документов на прием в Ассоциацию, заверенной в установленном порядке;
— почтовым отправлением заказного письма (бандероли);
— службой курьерской доставки;
— в электронной форме с использованием усиленной ЭЦП (электронная цифровая подпись).
- Прием документов осуществляется лицами, уполномоченными Директором Ассоциации на прием документов от Кандидатов в члены Ассоциации (далее – «Уполномоченные лица»).
При приеме Заявления и Пакета документов:
— Заявлению присваивается входящий номер;
— Оформляется опись поступивших документов. При непосредственной передаче документов в офисе копия описи заверяется уполномоченным лицом и печатью Ассоциации и передается представителю Кандидата в члены Ассоциации.
В случае получения неполного Пакета документов уполномоченное лицо обязано направить уведомление о недостающих документах в электронном виде на e-mail Кандидата в члены Ассоциации на e-mail, указанный в анкете, не позднее дня, следующего за днем получения Заявления и документов.
Датой приема Заявления и Пакета документов является:
— дата передачи вышеуказанных документов непосредственно в офисе Ассоциации лицом, имеющим право действовать без доверенности от имени юридического лица, либо представителем кандидата в члены Ассоциации;
— дата следующего рабочего дня после даты получения Ассоциацией уведомления почтового отделения о получении заказного письма;
— дата получения вышеуказанных документов от представителя службы курьерской доставки;
— дата получения вышеуказанных документов в электронном виде посредством электронного документооборота (ЭДО).
Заявления Кандидатов подлежат регистрации в журнале учета с указанием даты их поступления и порядковых номеров.
Журнал учета Заявлений ведется в электронном виде с ежеквартальным распечатыванием на бумажном носителе.
- Решение о приеме в члены Ассоциации.
Заявления о приеме кандидата в члены Ассоциации передаются на рассмотрение Президиума Ассоциации только при наличии полного Пакета документов.
5.1. Решение об отказе в приеме в члены Ассоциации принимается Президиумом Ассоциации.
Решение об отказе в приеме в члены Ассоциации может быть вынесено при наличии одного или более критериев из следующего списка:
— Кандидатом не предоставлен полный Пакет документов, предусмотренный настоящей Инструкцией, и он отказывается его предоставлять; Кандидат вправе повторно подать Заявление на прием в Ассоциацию при условии формирования представления полного Пакета документов;
— Предоставленные Кандидатом документы содержат недостоверную информацию и ложные сведения;
— Кандидат в члены Ассоциации находится в состоянии ликвидации и\или банкротства;
— На момент подачи Заявления о вступлении в состав членов Ассоциации в отношении кандидата Федеральной налоговой службой России принято решение о предстоящем исключении контрагента (Кандидата в членство) из ЕГРЮЛ/ЕГРИП в связи с недостоверностью сведений;
— Учредители и\или руководители организации-кандидата, зарегистрированные в ЕГРЮЛ, отрицают свою причастность к этому юридическому лицу. В частности, сообщают об утере паспорта и иных документов, удостоверяющих личность, данные которых содержатся в ЕГРЮЛ, отрицают подлинность подписи на правоустанавливающих документах и т.п.;
— выясняется отсутствие фактической деятельности в заявленной отраслевой сфере Ассоциации, либо финансово-хозяйственные операции существуют только «на бумаге», численность штата работников и материально-производственная база недостаточны для ведения деятельности в тех объемах, которые следуют из документов;
— юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) регулярно не платит налоги, систематически сдает «нулевую» отчетность либо не сдает вообще, не реагирует на запросы органов власти, ФНС;
— отсутствие регистрации в ЕГРЮЛ/ЕГРИП;
— «массовый» учредитель (участник), руководитель предприятия-кандидата;
— наличие адреса массовой регистрации организации-кандидата;
— отсутствие расходов, характерных для ведения отраслевой деятельности;
— отсутствие персонала, в том числе штатных специалистов, предусмотренных лицензионным законодательством;
— отсутствие профильных основных средств;
— отсутствие складских и иных хозяйственных помещений, транспортных средств;
— отсутствие производственных активов;
— отсутствие местонахождения кандидата по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии и\или юридическому адресу
— наличие упоминаний в следующих особых реестрах:
- организации, не предоставляющие отчетность в течение года,
- недобросовестные поставщики,
- дисквалифицированные лица,
- массовые руководители или учредители,
- организации, имеющие задолженность по уплате налогов,
- в Едином федеральном реестре сведений о банкротстве, содержащем сообщения о ходе процедур банкротства на территории РФ в соответствии с Федеральным законом № 127 «О несостоятельности (банкротстве)» от 26.10.2002г.
Критерии рассматриваются с учетом специфики и отраслевой направленности деятельности организации-кандидата.
- При принятии Президиумом Ассоциации решения о приеме в Ассоциацию организации в течение 3 (трех) рабочих дней выдается Свидетельство о членстве в Ассоциации сроком на один год и выписка из Протокола заседания Президиума Ассоциации. Свидетельство о членстве в Ассоциации подлежит ежегодному переоформлению.
В случае отказа от приема в Ассоциацию организации в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента принятия Президиумом решения предоставляется соответствующее уведомление в письменной форме с указанием оснований отказа в приеме в Ассоциацию и заверенной выпиской из протокола заседания Президиума, на котором было принято отрицательное решение. В течение 30 (тридцати) календарных дней кандидату возвращаются все взносы (за исключением взноса в компенсационный фонд), перечисленные им Ассоциации перед подачей заявления.
- В течение 2 (двух) дней с даты принятия Президиумом Ассоциации решения о приеме в члены Ассоциации организация подлежит включению в Реестр членов Ассоциации, который размещается на официальном сайте Ассоциации http://ruslom.com/ . Реестр членов Ассоциации представляет собой информационный ресурс, содержащий систематизированную информацию о членах Ассоциации, а также сведения о лицах, прекративших членство в Ассоциации.
- Вступление в Ассоциацию. Виды, размеры и порядок уплаты членских взносов.
Каждая вступающая в Ассоциацию организация обязана полностью оплатить единовременные взносы — взнос в компенсационный фонд и вступительный взнос, а также регулярные (ежегодные) членские взносы.
8.1. Каждый действующий член Ассоциации обязан вносить регулярные членские взносы в размерах и порядке, который установлен настоящей Инструкцией. Размер регулярного членского взноса, подлежащий к уплате каждым членом Ассоциации в текущем году, зависит от категории субъектов предпринимательства (микро, малый, средний, крупный), к которой член Ассоциации отнесен по итогам деятельности за предыдущий год. Категория субъекта предпринимательства определяется на основании предоставленной членом Ассоциации выписки из сервиса оценки юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (далее выписка), полученной в соответствии с Федеральным законом «О налоговых органах Российской Федерации» от 21.03.1991 N 943-1 (с учетом Федерального закона от 23.07.2025 N 254-ФЗ «О внесении изменения в Закон Российской Федерации «О налоговых органах Российской Федерации»). Выписка может быть предоставлена членом Ассоциации для перерасчета размера регулярного взноса в течение текущего календарного года, но не позднее, чем 5 (пять) календарных дней в течение месяца, установленного для члена Ассоциации в качестве начала ежегодного расчетного периода, предусмотренного для выставления счета в соответствии с пунктом 8.4.2. настоящей Инструкции.
В случае непредоставления или несвоевременного предоставления членом Ассоциации выписки, Ассоциация вправе использовать для перерасчета регулярного взноса значения, определенные для отнесения хозяйствующих субъектов к категории субъектов малого и среднего предпринимательства Федерального закона от 24.07.2007 №209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации», а также иными положениями действующего законодательства.
Таблица 1 — Размеры членских взносов.
|
| Размеры уплаты членских взносов одним членом Ассоциации (рубли) | ||||
| Категория бизнеса из выписки из сервиса оценки юридических лиц и индивидуальных предпринимателей | Иностранные юридические лица и индивидуаль-ные предприниматели (доллары США) | ||||
| Предприя- тия крупного бизнеса | Предприя- тия среднего бизнеса
| Предприя-тия малого бизнеса | Предприя-тия микробизне-са | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Взнос в компенсационный фонд (единовременный) | 60 000 | 40 000 | 25000 | 25000 | 650 |
| Вступительный взнос (единовременный)
| 400 000 | 300 000 | 150 000 | 100 000 | 5500 |
| Ежегодный членский взнос (регулярный)
| 400 000 | 300 000 | 150 000 | 100 000 | 5500 |
8.2. Действующие члены Ассоциации, принятые в состав членов Ассоциации как в составе группы, так и отдельно (вне группы) до даты утверждения настоящей Инструкции, обязаны перейти на новый порядок уплаты регулярных взносов с нового расчетного периода, но не позднее, чем со следующего календарного года, в размерах, указанных в таблице 1 пункта 8 настоящей Инструкции.
8.3. Для кандидатов в члены, предоставивших заявление о вступлении в Ассоциацию после даты утверждения настоящей редакции Инструкции, применяется расчет единовременных и регулярных членских взносов в размерах, установленных в таблице 1 Инструкции, с даты приема заявления о вступлении в Ассоциацию.
8.4. Оплата единовременных и регулярных взносов осуществляется кандидатами в члены Ассоциации на основании счетов, выставляемых Ассоциацией в следующем порядке:
8.4.1. Кандидат в члены, вступающий в Ассоциацию, обязан оплатить единовременные и регулярные взносы в течение 5 (пяти) календарных дней с даты выставления счета;
8.4.2. Члены Ассоциации производят оплату ежегодного членского взноса в течение 15 (пятнадцати) календарных дней первого месяца расчетного периода.
8.4.3. При необходимости члены Ассоциации вправе предоставить в Ассоциацию заявление о рассмотрении и утверждении индивидуального графика уплаты членских взносов.
Раздел II. Перечень документов, предоставляемых кандидатами для вступления в члены Ассоциации НСРО «РУСЛОМ.КОМ»
Для вступления в Ассоциацию кандидатом должны быть предоставлены следующие документы:
- Заявление о приеме в члены Ассоциации НСРО «РУСЛОМ.КОМ» (по форме Приложения №1);
- Копия свидетельства о государственной регистрации либо листа записи ЕГРЮЛ (для организаций, созданных до 01.07.2002 — свидетельство о регистрации Регистрационной палаты либо иного уполномоченного регистрирующего органа, а также свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц о юридическом лице, зарегистрированном до 01.07.2002, выданное налоговым органом), Копия свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо листа записи ЕГРИП.;
- Копия свидетельства о постановке юридического лица на налоговый учет в налоговом органе, копия свидетельства о постановке на учет индивидуального предпринимателя;
- Для компаний, созданных после 01.01.2026 г. выписку из Единого государственного реестра налогоплательщиков в отношении российской организации;
- Копия действующей редакции Устава;
- Копия протокола (решения) собрания учредителей (общего собрания акционеров, заседания совета директоров или иного полномочного органа) об избрании (назначении) руководителя;
- Копия паспорта руководителя (разворот с фото и актуальной пропиской);
- Копия Решения / Протокола о создании юридического лица;
- Копии лицензии/лицензий и иных разрешительных документов, предусмотренных законодательством Российской Федерации, и необходимых для работы в отрасли обращения с ломом металлов и отходами производства и потребления, а также при производстве и поставке оборудования и техники
- Анкета (по форме Приложения № 2). Представляется только в электронном виде (в формате word);
- Сведения о среднесписочной и списочной численности работников юридического лица/индивидуального предпринимателя (численность работников),
- Справка об отнесении к субъектам микро, малого, среднего или крупного предпринимательства по критериям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.
- Для вступления иностранного юридического лица/индивидуального предпринимателя в Ассоциацию заявление и анкета могут быть составлены на английском языке по форме, размещенной в Приложениях №3 и №3а к настоящей Инструкции, с приложением предусмотренных в заявлении документов, и с последующим заверением документов апостилем на русском языке.
Приложение № 1 к Инструкции «О порядке приема соискателей членства (кандидатов) в члены
АССОЦИАЦИИ НСРО «РУСЛОМ.КОМ»
Представляется на фирменном бланке организации, с указанием даты и исходящего регистрационного номера)
Директору
Ассоциации «Национальная саморегулируемая организация предприятий по обращению с ломом металлов, отходами производства и потребления»
В.В.Ковшевному
От_________________________________________
(наименование компании, вступающей в Ассоциацию НСРО «РУСЛОМ.КОМ»
должность и ФИО руководителя)
Заявление о вступлении в Ассоциацию НСРО «РУСЛОМ.КОМ»
Прошу принять _____________________________________________________________ в члены Ассоциации «Национальная саморегулируемая организация предприятий по обращению с ломом металлов, отходами производства и потребления», (далее Ассоциации НСРО «РУСЛОМ.КОМ»). С учредительными документами, требованиями к членам Ассоциации НСРО «РУСЛОМ.КОМ» ознакомлен.
Обязуюсь:
— соблюдать положения Устава, внутренних документов Ассоциации НСРО «РУСЛОМ.КОМ», решения органов управления Ассоциации НСРО «РУСЛОМ.КОМ»;
— своевременно уплачивать членские взносы и целевые взносы в порядке, установленном Уставом и внутренними документами Ассоциации НСРО «РУСЛОМ.КОМ»;
— не допускать действий, которые могут поставить под сомнение честь, достоинство и деловую репутацию Ассоциацию НСРО «РУСЛОМ.КОМ», в том числе действий, которые могут быть расценены как злоупотребление принадлежностью к Ассоциации НСРО «РУСЛОМ.КОМ»;
— предоставлять в Ассоциацию НСРО «РУСЛОМ.КОМ» информацию о своей профессиональной деятельности в соответствии с внутренними нормативными документами и по запросу.
М.П. __________________ ____________________ ____________________
(должность) (подпись) ( ФИО )
«______»_____________20_
Приложение №2 к Инструкции «О порядке приема соискателей членства (кандидатов) в члены АССОЦИАЦИИ НСРО «РУСЛОМ.КОМ»
АНКЕТА ВСТУПАЮЩЕГО В АССОЦИАЦИЮ НСРО «РУСЛОМ.КОМ».
Приложение к Заявлению на вступление в члены АССОЦИАЦИИ НСРО «РУСЛОМ.КОМ»
Заявитель ______________________________________________________________________
| № п/п | Наименование | Сведения о Заявителе |
| 1. | Организационно-правовая форма и наименование Заявителя | |
| 2. | Если были изменения в наименовании, укажите наименование до смены | |
| 3. | Дата образования | |
| 4. | Учредители (наименование юридического лица и его организационно-правовая форма или Ф.И.О. всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%) | |
| 5. | № Свидетельства о внесении в ЕГРЮЛ (дата и номер, кем выдано) | |
| 6. | ИНН/КПП: | |
| 7. | ОГРН: | |
| 8. | Выписка из Единого государственного реестра налогоплательщиков в отношении российской организации: | |
| 9. | Выписка из сервиса оценки юридических лиц | |
| 10. | ОКПО: | |
| 11. | ОКАТО: | |
| 12. | ОКВЭД: | |
| 13. | Размер уставного капитала (руб.): | |
| 14. | Юридический адрес/Фактический адрес/Адрес осуществления деятельности | |
| 15. | Почтовый адрес | |
| 16. | Банковские реквизиты (наименование и адрес банка, номер расчетного счета Участника в банке, телефоны банка, прочие банковские реквизиты) | |
| 17. | Единоличный исполнительный орган (генеральный директор, президент, директор, администратор, иное) | |
| 18. | Фамилия, Имя и Отчество руководителя Заявителя, имеющего право подписи согласно учредительным документам Участника, с указанием должности и контактного телефона | |
| 19. | Лица, представляющие интересы Заявителя в НСРО по доверенности | |
| 20. | Наличие лицензий (указать наименование лицензий, дата выдачи, орган выдавший документы и номера документов) и иных разрешительных документов, предусмотренных действующим законодательством РФ | |
| 21. | Наличие сертификатов соответствия системы качества на основе стандартов ИСО серии 9000 (ГОСТ Р ИСО 9000) | |
| 22. | Сайт компании и электронный адрес | |
| 23. | Телефоны Заявителя, факс (с указанием кода страны и города) |
Я подтверждаю, что данные, приведенные в этой анкете, являются максимально полными и достоверными, против проверки анкетных данных и информации о компании не возражаю.
Я понимаю также, что предоставление мною заведомо недостоверной или ложной информации может повлечь за собой отказ в приеме в Ассоциацию НСРО «РУСЛОМ.КОМ», либо последующее исключение из него.
| «___» __________ 20__г | ||||
| (должность)
| М.П. | (подпись) | (расшифровка подписи) |
Приложение №3а к Инструкции «О порядке приема соискателей членства (кандидатов) в члены
АССОЦИАЦИИ НСРО «РУСЛОМ.КОМ»
This document should be made available on the company’s letterhead, with the date and outgoing number)
To Mr. Victor Kovshevny
Director
Association «National Self-Regulated Organization of Enterprises for the Treatment of Metal Scrap, Production and Consumption Wastes»
From_________________________________________
(Company, job title and
Full name of the chief executive officer)
Declaration of accession
Please admit _____________________________________________________________ to the membership of Association «National Self-Regulated Organization of Enterprises for the Treatment of Metal Scrap, Production and Consumption Wastes» (hereinafter “RUSLOM.COM”). I have read and understood all the founding documents and standards of membership.
Agree:
— To keep up the provisions in regulations, internal documents “RUSLOM.COM”,
Decisions of the corporate bodies“RUSLOM.COM”
— To pay timely the membership dues & fees and target contributions in order, specified by constitution and internal documents of “RUSLOM.COM”;
— To prevent any actions, which can bring into challenge the commercial goodwill, honor and dignity of “RUSLOM.COM”, as well as actions, which can be regarded as an abuse affiliation to “RUSLOM.COM”;
— To provide the information about activities of the professions to “RUSLOM.COM” due to internal documents and on request;
I enclose to the declaration:
- Scan-copy and apostil of official registration, at _____pages;
- Scan-copy and apostil of constitution, at _____pages;
- Scan-copy and apostil of meeting of shareholders (annual general meeting, meeting of the board of directors or other competent authority) written resolutions (decision) about election
chief executive officer, at _____pages;
- Scan-copy and apostil of passport chief executive officer (page with photo and current registration), at _____pages;
- Scan-copy and apostil of business license with transfer the contents of the license, at _____pages;
- Scan-copy and apostil of the certificate of organization code, at _____pages;
- Scan-copy and apostil of the certificate of registration of the taxpayer, at _____pages;
- Scan-copy and apostil of permission to open a bank account, at _____pages;
- Scan-copy and apostil of certificate of registration of statistical, at_____ pages;
- Documents of payment, which prove the payment joining fee, identification fund and annual member’s contribution, at _____pages.
«___» __________ 20
__________________________________ ____________________________________________ ____________________________________
(job title) (signature) (print full name)
Приложение №3 к Инструкции
«О порядке приема соискателей членства (кандидатов) в члены
АССОЦИАЦИИ НСРО «РУСЛОМ.КОМ»
APPLICATION FORM TO JOIN THE Association «National Self-Regulated Organization of Enterprises for the Treatment of Metal Scrap, Production and Consumption Wastes»
Attachments to the application form
Applicant____________________________________________________________________
| №
| Entitlement | Information about an applicant |
| 1. | Legal form of organization and name of the Applicant (Организационно-правовая форма и наименование Заявителя) | |
| 2. | If there were any changes in the Name of the company, please, note the name before change (Если были изменения в наименовании, укажите наименование до смены) | |
| 3. | Date of formation (Дата образования) | |
| 4. | Founders (name of legal person and its form of legal entity’s incorporation or forename, patronym, surname of all the founders, whose stake in the equity capital is more than 10%) (Учредители (наименование юридического лица и его организационно-правовая форма или Ф.И.О. всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%)) | |
| 5. | № of Uniform State Register of Legal Entities statement (date and number, issuing authority) (№ выписки из единого государственного реестра юридических лиц (дата и номер, кем выдано)) | |
| 6. | TIN taxpayer reg.No. / RRC registration reason code: Идентификационный номер налогоплательщика рег. / Код причины постановки на учет | |
| 7. | Main state registration number: Основной государственный регистрационный номер | |
| 8. | General Classifier of Enterprises and Organizations: Общий классификатор предприятий и организаций (ОКПО) | |
| 9. | National All Russian Classifier of Administrative Territorial Entities: Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления (ОКАТО) | |
| 10. | All-Russian Classifier of Types of Economic Activity OKVED: Общероссийский классификатор видов экономической деятельности | |
| 11. | Size of the Charter Capital Размер уставного капитала : | |
| 12. | Legal address Юридический адрес | |
| 13. | Postal address Почтовый адрес | |
| 14. | Bank instructions Банковские реквизиты (наименование и адрес банка, номер расчетного счета Участника в банке, телефоны банка, прочие банковские реквизиты) | |
| 15. | Sole executive body (managing director, president, CEO, administrator and so on) Единоличный исполнительный орган (генеральный директор, президент, директор, администратор, иное) | |
| 16. | Forename, patronym, surname — Chief — Applicant, which has signature authorization due to constituent documents — Participant, with a job title and contact information Фамилия, Имя и Отчество руководителя Заявителя, имеющего право подписи согласно учредительным документам Участника, с указанием должности и контактного телефона | |
| 17. | Persons representing the interests of the applicant in the National self-regulating organization by attorney Лица, представляющие интересы Заявителя в НСРО по доверенности | |
| 18. | Possession of a licence (name of the licence, date of issue, issuing authority and documents numbers) Наличие лицензий (указать наименование лицензий, дата выдачи, орган выдавший документы и номера документов) | |
| 19. | ISO certificate Наличие сертификатов соответствия системы качества на основе стандартов ИСО серии 9000 (ГОСТ Р ИСО 9000) | |
| 20. | Company web-site and e-mail Сайт компании и электронный адрес, электронный адрес для получения ежедневной аналитики и информации от СРО | |
| 21. | Applicant’s phone, fax (with country code) Контакты Заявителя |
I confirm, that the information that I gave in this application is verifiable and copious, I make no difficulties for data checking. I understand, that false representation has as a consequence: non admission to the Association «National Self-Regulated Organization of Enterprises for the Treatment of Metal Scrap, Production and Consumption Wastes» or an exclusion from it. «___» __________ 20__
__________________________________ _____________________________ ______________________________
(job title) (signature) (print full name)